Lid worden van DVG

• Via onderstaand formulier kun je je aanmelden als lid van DVG. Er zijn twee soorten lidmaatschap: volledig (kosten € 50,- per jaar, vanaf 2019 € 55,- per jaar) en belangstellend (kosten € 10,- per jaar). Als belangstellende word je niet vermeld op de site van DVG en heb je geen toegang tot de informatie voor leden op de site.
• Lees/download a.u.b. eerst de voorwaarden voor het lidmaatschap. In het formulier vragen we je in te stemmen met deze voorwaarden.
• Wanneer je volledig lid wordt verwachten we een actieve deelname aan de regiobijeenkomsten en de landelijke dag.
• Velden met * zijn verplicht

Ik kies voor*

Volledig lidmaatschap

Lidmaatschap belangstellende

Maak een keuze

Persoonlijke gegevens

Aanhef*

dhr.

mevr.

Maak een keuze

Voorletter(s)*

Vul je voorletter(s) in

Achternaam*

Vul je achternaam in

Roepnaam*

Vul je roepnaam in

Adres*

Vul je adres in

Postcode*

Vul je postcode in

Woonplaats*

Vul je woonplaats in

Provincie*

Vul de provincie in

Nr kwaliteitsregister paramedici*

Vul het nummer in

Telefoon privé
(komt niet op site)*

Vul je privé tel.nr. in

E-mail privé
(komt niet op site)*

Vul je privé e-mailadres in

Gegevens van de instelling(en) of praktijk(en)

Vermeld alleen de VG instelling en/of eigen praktijk met VG cliënten!

Ik werk bij*

1 instelling / praktijk

2 instellingen / praktijken

Maak een keuze

Naam instelling / praktijk 1*

Vul de naam in

Adres 1*

Vul het adres in

Postcode 1*

Vul de postcode in

Plaats 1*

Vul de plaats in

Telefoon 1*

Vul het tel.nr. in

E-mail 1*

Vul het e-mailadres in

Aanwezig bij 1
(dagen / dagdelen invullen)*

Vul a.u.b. in op welke dagen / dagdelen je werkt.

Naam instelling / praktijk 2

Vul de naam in

Adres 2

Vul het adres in

Postcode 2

Vul de postcode in

Plaats 2

Ongeldige invoer

Telefoon 2

Vul het tel.nr. in

E-mail 2

Ongeldige invoer

Aanwezig bij 2
(dagen / dagdelen invullen)*

Vul a.u.b. in op welke dagen / dagdelen je werkt.

Totaal aantal uren per week werkzaam binnen VG*

Vul het aantal uren in

Bij volledig lidmaatschap

kunnen je gegevens worden opgenomen op de site van DVG. Zo kunnen cliënten, collega's etc. je beter vinden. Geef hieronder aan of je akkoord gaat.

*

Ja, voor instelling /praktijk 1

Ja, voor instelling /praktijk 2

Ja, voor beide

Nee

Maak een keuze

Ik verricht*

Intramurale werkzaamheden

Extramurale werkzaamheden

Beide

Maak een keuze

*

Akkoord met voorwaarden lidmaatschap DVG en verwerking van mijn gegevens.

Vink a.u.b. aan

Aanvullende opmerkingen

Ongeldige invoer

Vul de 4 cijfers in*

Nieuwe code Vul de 4 cijfers in